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- 届け出・申請書一覧
●以下の書類は複写式のため、書類が必要な場合は健康保険組合までお問い合せください。
・資格取得届 ・資格喪失届 ・月額変更届 ・賞与支払届
保険証・適用に関する書式
| 名 称 | 申請書 | こんなときに | |
| 採用調書 |  |  | 資格取得時の賃金内訳書 |
| 健康保険証等再交付申請書 | | | 保険証、高齢受給者証、限度額認定証等を紛失したとき |
| 健康保険証等回収不能届 | - | | 資格喪失者の保険証等を返却できないとき |
| 任意継続資格取得申請書 | | | 資格喪失後、引きつづき加入したいとき |
| 任意継続資格喪失申出書 | - | | 就職等により任意継続をやめるとき |
| 氏名変更（訂正）届 | | | 被保険者の氏名を変更、訂正するとき |
| 雇用保険受給に関する誓約書 | | | 扶養者の認定に際し、雇用保険を受給する場合の誓約書 |
| 雇用保険不受給誓約書 | | | 扶養者の認定に際し、雇用保険を受給しない場合の誓約書 |
| 被扶養者異動届 | - | - | 複写式のため、当健康保険組合に送付を依頼してください |
| 扶養理由書 | | | 家族を扶養者にするとき |
| 国民年金第3号被保険者関係届 | - | | 配偶者に異動があったとき |
| 個人番号（マイナンバー）届 | | | 加入の際に個人番号が未届または変更されたとき |
給付・請求に関する書式
| 名 称 | 申請書 | こんなときに | |
| 限度額適用認定申請書 | - | | 医療機関の窓口支払額を軽減したいとき |
| 療養費支給申請書（立替払等） | - | | 立て替え払いをしたとき |
| 療養費支給申請書（治療用装具・治療用眼鏡） | - | | 治療用装具や治療用眼鏡（小児弱視等の治療に限る）を作成したとき |
| 療養費支給申請書（海外療養費・医科） | - | | 海外において医科療養を受けたとき |
| 療養費支給申請書（海外療養費・歯科） | - | | 海外において歯科療養を受けたとき |
| 療養費支給申請書等（はり・きゅう） | - | | はり師、きゅう師の施術を受けたとき |
| 療養費支給申請書等（あん摩・マッサージ） | - | | あん摩、マッサージ、指圧師の施術をうけたとき |
| 高額療養費支給申請書 | - | | 医療費等が高額になったとき |
| 傷病手当金請求書 | - | | 病気やけがで仕事を休んだとき |
| 出産手当金請求書 | - | | 出産のため仕事を休んだとき |
| 負傷届（交通事故等） | | | 自動車事故等にあったとき |
| 負傷原因届（交通事故以外） | - | | 外傷のときの給付申請に添付 |
| 特定疾病療養受療証交付申請書 | - | | 人工透析や血友病など特定の疾病治療を受けるとき |
| 埋葬料（費）請求書 | - | | 死亡したとき |
その他の書式
| 名 称 | 申請書 | こんなときに | |
| HbA1c受診者補助金申請書 | | - | 被保険者のみ |
| 人間ドック補助金申請書 | | - | 健保契約外医療機関で受診した場合 |
| 奥様健診・婦人がん検診申込書 | | - | 令和6年度 申込み用紙 |
| 各種がん検診補助金申請書 | | - | |
| 胃がん検診補助金申請書 | | - | 被保険者のみ |
| 大腸がん検診補助金申請書 | | - | 被保険者のみ |
| 卒煙宣言申込書 | | - | 被保険者のみ |
| 卒煙宣言結果兼補助金申請書 | | - | 被保険者のみ |
| 事業所体育奨励補助金申請書 | | - | 被保険者のみ |
