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届け出・申請書一覧

●以下の書類は複写式のため、書類が必要な場合は健康保険組合までお問い合せください。
・資格取得届  ・資格喪失届  ・月額変更届  ・賞与支払届  ・賞与支払届総括表  ・住所変更届

保険証・適用に関する書式

名 称申請書PDFこんなときに
採用調書申請書 WORD記入例 PDF資格取得時の賃金内訳書
健康保険証等再交付申請書申請書 EXCEL記入例 PDF保険証、高齢受給者証、限度額認定証等を紛失したとき
健康保険証回収不能届-記入例 PDF資格喪失者の保険証を返却できないとき
任意継続資格取得申請書申請書 EXCEL記入例 PDF資格喪失後、引きつづき加入したいとき
任意継続資格喪失申出書-記入例 PDF就職により任意継続をやめるとき
氏名変更(訂正)届申請書 EXCEL記入例 PDF被保険者の氏名を変更、訂正するとき
雇用保険受給に関する誓約書申請書 WORD記入例 PDF扶養者の認定に際し、雇用保険を受給する場合の誓約書
雇用保険不受給誓約書申請書 WORD記入例 PDF扶養者の認定に際し、雇用保険を受給しない場合の誓約書
被扶養者異動届--複写式のため、当健康保険組合に送付を依頼してください
扶養理由書申請書 EXCEL記入例 PDF家族を扶養者にするとき
国民年金第3号被保険者関係届-記入例 PDF配偶者に異動があったとき
個人番号(マイナンバー)届申請書 WORD記入例 PDF加入の際に個人番号が未届または変更されたとき

給付・請求に関する書式

名 称申請書PDFこんなときに
限度額適用認定申請書-記入例 PDF医療機関の窓口支払額を軽減したいとき
療養費支給申請書(立替払等)-記入例 PDF立て替え払いをしたとき
療養費支給申請書(治療用装具)-記入例 PDF治療用装具を作成したとき
療養費支給申請書(海外療養費・医科)-記入例 PDF海外において医科療養を受けたとき
療養費支給申請書(海外療養費・歯科)-記入例 PDF海外において歯科療養を受けたとき
療養費支給申請書等(はり・きゅう)-記入例 PDFはり師、きゅう師の施術を受けたとき
療養費支給申請書等(あん摩・マッサージ)-記入例 PDFあん摩、マッサージ、指圧師の施術をうけたとき
高額療養費支給申請書-記入例 PDF医療費等が高額になったとき
傷病手当金請求書-記入例 PDF病気やけがで仕事を休んだとき
出産手当金請求書-記入例 PDF出産のため仕事を休んだとき
負傷届(交通事故等)申請書 WORD記入例 PDF自動車事故等にあったとき
負傷原因届(交通事故以外)-記入例 PDF外傷のときの給付申請に添付
特定疾病療養受療証交付申請書-記入例 PDF人工透析や血友病など特定の疾病治療を受けるとき
埋葬料(費)請求書-記入例 PDF死亡したとき

その他の書式

名 称申請書PDFこんなときに
HbA1c受診者補助金請求書 申請書 EXCEL-被保険者のみ
人間ドック申込書申請書 EXCEL-健保契約医療機関専用申込み用紙
人間ドック補助金請求書申請書 EXCEL-健保契約外医療機関で受診した場合
奥様健診・婦人がん検診申込書申請書 EXCEL-令和2年度 申込み用紙
各種がん検診補助金請求書申請書 EXCEL-
胃がん検診補助金請求書申請書 EXCEL-被保険者のみ
大腸がん検診補助金請求書申請書 EXCEL-被保険者のみ
卒煙宣言申込書申請書 WORD-被保険者のみ
卒煙宣言結果兼補助金請求書申請書 EXCEL-被保険者のみ
事業所体育奨励補助金請求書申請書 EXCEL-被保険者のみ